保良局戴蘇小韞幼稚園2011-2012通告（六十七）

分發名單：全校學生及家長

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聖誕假期後預防傳染病資料記錄

    聖誕假期後開課，為保持教師對學生健康情況之警覺性，故仍請填寫下列資料

（見附件），並簽署後交回班任，為盼！

甲.聖誕假期間貴子弟有否到外地旅遊探親

乙.聖誕假期間貴子弟有否染上流感或其他傳染病

丙.聖誕假期間和貴子弟有＊「密切接觸」的人士有否染上流感或其他傳染病

保良局戴蘇小韞幼稚園

二零一二年一月三日

＊「密切接觸」指曾經照顧患者，與患者共住或曾經接觸患者呼吸分泌物和體液的人士

附表

保良局戴蘇小韞幼稚園

（請家長在適當方格內加「P」及填寫有關資料後翌日由  貴子弟交回學校，每學生填寫一份。）

學生姓名：_________________   班別：________________   性別：男/女

甲部  – 聖誕假期間學生有沒有離開香港境外旅遊探親紀錄

□本人之子弟假期間沒有離開香港

□本人之子弟假期間曾往香港境外旅遊/探親

‧離港期：由_______月_______日至________月________日

‧外遊地點：□中國（註明省份）_____________________

                        □東南亞地區（請列明）_________________

                        □其他（請列明）_______________________

乙部  - 聖誕假期間學生的健康情況

□本人之子弟假期間沒有染上非典型肺炎/流行性感冒/其他傳染病

□本人之子弟假期間曾染上非典型肺炎/流行性感冒/其他傳染病：__________________，並已痊癒。

留院日期：由_______月_______日至________月________日（有留院者請填寫）

丙部  –聖誕假期間和學生有＊「密切接觸」人士的健康情況

□和本人子弟有「密切接觸」的人士沒有染上非典型肺炎/流行性感冒/其他傳染病

□和本人子弟有「密切接觸」的人士証實染上非典型肺炎/流行性感冒/其他傳染病：

  _______________，並已痊癒/仍留院醫治/其他

 （請說明）：___________________________________________________________

  該人士和貴子弟的關係

 （請說明）：___________________________________________________________

家長/監護人姓名（正楷）：__________________

家長/監護人簽署             ：__________________

日                       期       ：__________________

＊「密切接觸」指曾經照顧患者，與患者共同居住或接觸過患者的呼吸分泌物和體液的人士

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